Il Diabete

Gravidanza e diabete

Le pagine che seguono, pur affrontando l'argomento da un punto di vista educativo e in
parte medico, trattano temi e situazioni non adatti a persone di età inferiore ai 18 anni. Si
sconsiglia quindi la lettura di queste pagine a minori o persone che pensano di sentirsi
offese dalla trattazione di tali argomenti.

Premessa
Prima di iniziare una gravidanza
Le cure mediche durante la gravidanza
Gli effetti del diabete sulla gravidanza
Tenere sotto controllo lo sviluppo del bambino
L'Accrescimento Fetale
Il parto
Dopo la nascita del bambino
Tre punti per una gravidanza sicura
Infine, una breve nota sulla Gravidanza Gestazionale

Premessa

La gravidanza, per una donna con il diabete come per qualsiasi altra donna, è un momento
della vita di grande importanza, forse il più importante in assoluto. Ma è altrettanto
importante per il suo compagno affrontarla con responsabilità e con le necessarie
conoscenze.
Entrambi devono conoscere il suo significato, le possibili implicazioni e complicazioni e i
metodi per prevenire eventi indesiderati. Infatti, sebbene oggi la prospettiva sia migliore
rispetto a quella che era fino a qualche anno fa, si potrebbe andare incontro a difficoltà
che altre coppie non hanno. Per questo è indispensabile capire quello che una gravidanza
con il diabete comporta, prima, durante e dopo.

Uno sforzo ed un impegno extra sono necessari perché la gravidanza abbia successo, sia
da parte della donna che da parte del suo compagno

Essere educati ed informati sul diabete (come deve essere controllato e gestito, la dieta
giusta e le dosi giuste di insulina, le più comuni situazioni di emergenza) è essenziale per
entrambi

Un buon controllo della glicemia è provato sia un fattore chiave per mettere al mondo un
bambino sano. Bisogna quindi sia essere preparati sia lavorare a fianco del proprio
medico per raggiungere l'obiettivo di questo controllo

Un importante investimento finanziario e di tempo. Questo andrebbe messo in conto da tutte
le donne che intraprendono una gravidanza. A maggior ragione nel caso in cui la donna
ha il diabete: bisognerà prevedere esami, ricoveri e cure mediche extra rispetto alla
gravidanza di una donna non diabetica.

Queste brevi note vogliono essere una guida e un supporto fin dal momento in cui si decide
di programmare di avere un bambino, per capire come gestire al meglio il diabete durante
la gestazione.

Prima di iniziare una gravidanza

Molte coppie, dove uno dei due partner, o entrambi, hanno il diabete, si chiedono se sia
giusto decidere di avere un proprio bambino, col rischio di trasmettergli, per via ereditaria,
la propria condizione medica.
Esiste, come tutti sappiamo, un certo rischio di ereditarietà ma credo che comunque la scelta
di avere un bambino possa essere presa con grande serenità. Le probabilità che il bambino
abbia il diabete sono relativamente ridotte, e comunque oggi, come i genitori ben sanno, il
diabete è una malattia che può essere vissuta serenamente e tenuta sotto controllo. È
comunque importante, prima di arrivare ad una decisione, avere un quadro completo della
situazione.
Secondo uno studio condotto in Finlandia, pubblicato nel 1995, su 9453 discendenti di 5255
pazienti diabetici insulino dipendenti (IDDM) diagnosticati prima dell'età di 30 anni, all'età
di 20 anni, il rischio di sviluppare IDDM era 5.3%, 10 volte superiore a quello della
popolazione generale (“Evidence for importance of gender and birth cohort for risk of
IDDM in offspring of IDDM parents”, Tuomilehto-J; Podar-T; Tuomilehto-Wolf-E; Virtala-E,
Diabetologia.1995 Aug; 38(8): 975-82).
Un altro studio condotto in Etiopia su un campione di 859 diabetici e 1059 di non diabetici,
mostra una significante differenza statistica nella prevalenza di IDDM tra i due campioni
(6,76 per cento per la prima generazione e 2,5 per la seconda e terza generazione), mentre
il rischio sale del 4,07 per cento per il NIDDM (non insulino-dipendente) (“Hereditability of
diabetes mellitus in Ethiopian diabetics”, Mengesha-B; Abdulkadir-J, East-Afr-Med-J.1997
Jan; 74(1): 37-40).
Questi dati ci forniscono un'idea del rischio che il bambino avrà di contrarre la malattia
diabetica nel corso della sua vita, un rischio che va comunque messo in conto, senza per
questo drammatizzarlo oltre il necessario. Esistono comunque degli esami genetici tramite i
quali è possibile scoprire se il bambino ha o non ha una qualche predisposizione al
diabete. Se così fosse, il bambino dovrà essere tenuto sotto controllo per prevenire le
possibili complicanze di un esordio non previsto.

Un altro motivo di preoccupazione per la donna con il diabete riguarda la possibilità di
concepimento. Se il diabete è ben controllato e non vi sono altri problemi medici che
interferiscono, non sussistono maggiori problemi nel concepire rispetto ad una donna non
diabetica in buona salute.

Una volta che la decisione di avere un bimbo è stata presa, bisognerà:

Trovare un medico con un'esperienza specialistica. La gravidanza in una donna diabetica
comporta consigli e cure che richiedono un'elevata specializzazione e non dovrebbe essere
lasciata nelle mani di un medico che, pur essendo un ottimo medico, ha a che fare solo
occasionalmente con donne diabetiche.

Un team ideale dovrebbe essere composto da un'ostetrica, un internista/diabetologo, un
dietista e un'infermiere-educatore. Essi saranno certamente un'adeguata guida ed un
valido supporto nel corso della gravidanza. Durante l'ultimo mese, poi, un pediatra
dovrebbe essere aggiunto al team. L'abilità e l'esperienza della squadra sarà una
garanzia in più per il successo della gravidanza.

Un ospedale attrezzato con gli ultimi ritrovati in campo diagnostico e terapeutico è
ugualmente molto importante.

Dopo aver letto queste prime righe mi direte: “ bene, per avere una gravidanza serena
devo quindi andare in Svizzera, o in America... o permettermi una clinica privata...
altrimenti è meglio rinunciare”. Naturalmente in Italia, con la situazione attuale della
nostra Sanità Pubblica e con la continua riduzione degli investimenti in ambito sanitario, è
molto improbabile che nell'ospedale o nel centro che vi segue, sia prevista
un'organizzazione così efficiente o siano in grado di garantirvi un livello assistenziale di
questo tipo. Ma questo può essere il vostro obiettivo a cui mirare, come allo stesso modo
dovrebbe esserlo per il gruppo medico che vi ha in cura. Esistono quindi delle vie
intermedie che vi garantiranno ugualmente una gravidanza serena e sicura per voi e per il
vostro bambino.
D'altronde queste ed altre considerazioni e consigli emergono anche dal Terzo Convegno
Internazionale su “Diabete e Gravidanza”, Roma 1998.

L'auto monitoraggio della glicemia

È assolutamente essenziale che il diabete sia ben regolato durante la gravidanza, e persino
nei mesi immediatamente prima. Oggi esistono dei dispositivi di semplice utilizzo, basso
costo e minimo ingombro che permettono un controllo frequente dei livelli di zucchero nel
sangue. Questi strumenti sono ormai molto semplici e accurati, e sono in grado di fornire il
risultato dell'esame nel giro di pochi secondi in modo da permettere il mantenimento di un
livello glicemico ottimale.
Le ricerche più recenti mostrano che un buon controllo metabolico prima del concepimento e
per i primi tre mesi di gravidanza, riduce l'incidenza dei problemi del parto nelle donne
diabetiche ai livelli delle donne non diabetiche.

La dieta

Prima di iniziare la gravidanza, è consigliabile essere vicine al peso ideale. D'altronde
essere sovrappeso, complica sia il diabete che la gravidanza.

Le cure mediche durante la gravidanza

L'insulina

Il primo periodo. Le necessità di insulina possono diminuire nel corso del primo periodo di
gravidanza. Questo perché lo sviluppo rapido del feto richiede al corpo della madre una
gran quantità di glucosio. Inoltre, la nausea mattutina potrebbe diminuire l'appetito e,
quindi, la necessità di insulina.

Negli ultimi giorni, la gravidanza richiede una maggior quantità di insulina. Alcune donne
devono raddoppiare la quantità di insulina normalmente assunta suddividendola in più
iniezioni giornaliere per prevenire iper- e ipo- glicemie.

Esami. Alcuni medici preferiscono ricoverare le loro pazienti per misurare e ri-aggiustare i
dosaggi insulinici durante la prima gravidanza. Questo potrebbe non essere necessario se
questi esami fossero disponibili presso lo studio del medico o a casa della paziente.

Riportare ogni cambiamento. È importante che il medico venga messo immediatamente al
corrente di ogni modifica alle necessità di insulina (reazioni all'insulina o iperglicemie).

La dieta

Una dieta regolata attentamente è essenziale per la salute della donna e per quella del
bambino che ha in grembo. Ci sarà bisogno di un piano dietetico personalizzato, disegnato
in base alle necessità ed abitudini della futura mamma. Potrebbe inoltre rendersi
necessario valutare ed aggiustare il piano dietetico durante la gravidanza. Questo spiega
l'importanza di avere un dietista o nutrizionista, uno che abbia esperienza e conoscenza
adeguata sul diabete, all'interno della squadra medica. Il nutrizionista può fornire una
dieta sana, piacevole e flessibile.

Fare piccoli spuntini in aggiunta ai tre pasti principali in modo da evitare ipo- e iper-
glicemie. È importante per fornire al bambino un costante apporto di nutrienti.

L'esercizio fisico

L'esercizio, in particolare per le persone con diabete tipo 2, non insulino-dipendente, è un
fattore chiave nel trattamento del diabete. Per mantenere sotto controllo la glicemia prima
della gravidanza, un buon esercizio fisico può essere molto utile. Ma è consigliabile
continuare anche durante la gravidanza? È consigliabile eventualmente iniziare a fare
esercizio durante la gravidanza?
La cosa migliore è quella di discutere il proprio piano di esercizi con il medico. Il movimento
può aiutare a rimanere in forma durante la gestazione. Ma:

La pressione alta
Problemi agli occhi, ai reni o al cuore
Piccole o grandi disturbi vascolari
Neuropatia
richiedono un parere positivo del medico curante prima di inziare qualsiasi attività fisica
extra.
In generale non è una buona idea iniziare una nuovo impegnativo programma di esercizi
durante la gravidanza. Un buon esercizio per una donna incinta può essere semplicemente
farsi delle belle passeggiate, esercizi aerobici a basso impatto, nuoto.

Nausea mattutina

Vi sono molti modi per ridurre la nausea del mattino. Il medico può prescrivere dei farmaci
sicuri in grado di ridurre la nausea. Alcune volte, mangiare un semplice cracker asciutto,
può essere d'aiuto. Provando diversi cibi, si può trovare quello che più fa piacere, e quello
che invece dà più fastidio.

Ipoglicemie, acidosi, infezioni

La gravidanza può portare ipoglicemia e presenza di corpi chetonici nelle urine qualche
volta più del normale. È bene tenere il proprio medico informato. Inoltre, alcune donne con
il diabete presentano un leggero aumento dell'incidenza di infezioni della pelle, del tratto
uro-genitale, specialmente durante la gravidanza. Con una cura adeguata possono evitare
la maggior parte di questi problemi.

Supporto psicosociale

Mentre i rischi dovuti al diabete durante la gravidanza si sono ridotti notevolmente, le
donne gravide con questo disturbo vanno incontro ad impegni aggiuntivi rispetto alle
donne non diabetiche.
Esse devono vedere il loro medico molto più frequentemente della norma, devono seguire
con maggiore attenzione la dieta e, in alcuni casi, controllare più frequentemente la loro
glicemia. Tutto questo può aumentare lo stress cui normalmente una donna viene sottoposta
durante la gravidanza, si può quindi aver bisogno di un supporto di gruppi o di altre
coppie che hanno o hanno avuto gli stessi problemi, o incontrarsi con donne col diabete che
hanno avuto dei bambini sani. Un aiuto può venire dalle molte associazioni sparse sul
territorio.

Gli effetti del diabete sulla gravidanza

Sono molti. Ma è bene ricordare questa statistica ottimistica: una donna diabetica ha oggi
circa il 95% delle probabilità di avere un bambino sano se controlla con cura i propri livelli
glicemici durante tutta la gravidanza.

Aborto

Si sente dire spesso che una donna diabetica corre alti rischi di aborto nei primi mesi di
gravidanza. Questo appare vero solo nelle donne con uno scarso controllo glicemico, o in
quelle con alcune gravi complicazioni. Nelle altre donne, il rischio di aborto è uguale alla
popolazione generale: approssimativamente uno ogni nove-dieci gravidanze ai primi mesi.

Bambino più grande del normale

Un effetto comune del diabete sulla gravidanza è che i bambini potrebbero crescere molto
(macrosomia) prima del parto. Ma anche questo è dovuto all'eccessiva quantità di zuccheri
nel sangue e può essere evitato mantenendo un buon controllo glicometabolico. Ovviamente
un bambino più grande, rende il parto più duro, e per tale motivo spesso si ricorre al taglio
cesareo.

Poliidramnios

Questa condizione, eccessiva quantità di liquido amniotico durante la gravidanza, non è
molto comune. A parte il fastidio di un ventre eccessivamente teso, il poliidramnios
raramente comporta importanti conseguenze.

Tossiemia

La tossiemia è caratterizzata da un aumento della pressione sanguigna, dalla presenza di
proteine nelle urine e dal gonfiore di mani e piedi. Sebbene una volta era una
complicazione frequente nella gravidanza diabetica, un buon controllo glicemico ha reso
questa complicanza non più comune che nelle gravidanze non diabetiche.

Edema

Il gonfiore è un evento frequente. Limitare i sali nella dieta può essere tutto quello di cui si
ha bisogno per ridurre questo eccessivo accumulo di liquidi. È bene comunque avvertire il
medico se questo dovesse succedere.

Tenere sotto controllo lo sviluppo del bambino

Vi sono molti esami che danno informazioni sullo sviluppo intrauterino del bambino.

Ecografia o ultrasuoni

È uno degli esami più frequenti utilizzato per verificare la crescita del bambino. La
ripetizione di questo esame durante la gravidanza rende facile calcolare con precisione la
crescita del feto. È un semplice, indolore, innocuo esame che può essere fatto anche nello
studio del medico o in ospedale senza necessitare di ricovero.
L'ecografia non è invasiva e non comporta rischi per la madre o per il feto. Utilizzata per
seguire in modo più attento una gravidanza (con qualche dubbio sulla sua efficacia nelle
gravidanze del tutto normali) consente di verificare l'esistenza di gravi malformazioni sin
dalla 16 - 20 settimana di gestazione. La sua attendibilità non è perfetta, soprattutto per
quanto riguarda le malformazioni meno gravi e quando viene effettuata di routine, cioè
non mirata e non guidata da un precedente problema. L'ecografia non è comunque in
grado né di determinare lo stato di salute del feto nel suo complesso né di diagnosticare le
anomalie congenite di carattere funzionale (es.: malattie metaboliche, sordità, danni
cerebrali).

Amniocentesi

L'amniocentesi è una tecnica invasiva e mostra la capacità del bambino di respirare da
solo. In questo esame, eseguibile intorno alla sedicesima settimana, viene inserito nell'utero
un sottile ago e viene estratta una piccola quantità di liquido attorno al bambino. Se viene
misurata una quantità sufficiente di un materiale chiamato surfattante, si è sicuri che il
bambino non svilupperà RDS (Sindrome da difficoltà respiratoria). L'amniocentesi è
importante perché permette al medico di prendere decisioni cruciali come il miglior
momento del parto per il bambino.
Consente inoltre di eseguire un'analisi cromosomica delle cellule fetali che galleggiano nel
liquido amniotico, e, in determinati casi, di eseguire speciali analisi per malattie
biochimiche o infettive.
La risposta dell'esame è disponibile dopo 2-3 settimane. Purtroppo l'amniocentesi
determina un aborto in un caso su 100-200. Per questo motivo non può essere eseguita di
routine come l'ecografia, ma è una scelta di ogni singola gestante, libera e responsabile,
aiutata ed informata ampiamente dal suo medico di fiducia. Le anomalie fetali che di solito
vengono ricercate con l'amniocentesi sono le malattie cromosomiche che complessivamente
colpiscono 1 neonato su 555 (0,18%) e quindi rappresentano soltanto il 6% di tutte le
anomalie congenite evidenti in epoca neonatale (nel loro insieme colpiscono il 3% dei
neonati). L'anomalia cromosomica più frequente è la sindrome di Down o trisomia 21, che
da sola si presenta in un neonato su 625 (1,6%). Per ogni gestante si può stabilire a priori
quale possa essere il rischio di avere un bambino con sindrome di Down. Si può utilizzare
l'età materna che predice rischi variabili tra 1 su 1.660 (a 20 anni di età) e 1 su 40 (a 44
anni di età), oppure si può utilizzare un esame del sangue che si chiama "tritest", eseguito
alla 15 settimana di gravidanza, e che è in grado di predire rischi variabili in un intervallo
molto più ampio (all'incirca tra 1 su 10.000 e 1 su 10) e soprattutto basati non solo sulle
caratteristiche della madre, ma anche di quelle del feto.

Villocentesi

Si esegue sui villi della placenta a 10-12 settimane di gestazione e fornisce una risposta
entro pochi giorni. La sua più precoce esecuzione è gravata da un rischio di aborto
leggermente più elevato che nell'amniocentesi (1 su 50-100 casi) e da un rischio, seppure
minimo, di anomalie delle dita della mano. È l'esame migliore per analizzare il DNA in
quelle specifiche malattie genetiche ereditarie in cui questo fornisce indicazioni, ma per
l'analisi dei cromosomi può dare risultati poco chiari che richiedono l'esecuzione di
un'amniocentesi in un secondo momento. Per tutti questi motivi la villocentesi viene presa in
considerazione da quelle gestanti che considerano basso il rischio di un aborto indotto dal
prelievo, elevato il rischio di avere un bambino con una certa malattia, elevata la
probabilità che il feto sia affetto da quella malattia e non accettano l'idea di un eventuale
aborto nel secondo trimestre.

Controllo del battito cardiaco fetale

Questo esame controlla il benessere generale del bambino tramite il rilevamento del battito
cardiaco. L'accelerazione del battito cardiaco mentre il bambino si muove è una reazione
normale. Questo esame può essere condotto da una a tre volte ogni settimana nelle ultime
settimane di gravidanza.
Si può anche eseguire un ulteriore esame per verificare se il bambino è in grado di
tollerare lo stress del travaglio. Questo esame viene condotto somministrando una piccola
quantità di un ormone (ossitocina), che stimola ad una lieve contrazione dell'utero. Il
proposito del test è quello di simulare la riduzione di ossigeno che si verifica durante il
travaglio, per controllare i battiti cardiaci del bambino.
In base ai risultati dei precedenti esami, si può ricorrere anche ad una "ecocardiografia
fetale". L'ecocardiogramma fetale di secondo livello viene eseguito da un cardiologo
pediatra, con esperienza di diagnostica fetale.

Registrazione dei movimenti fetali

Il medico può richiedere di prendere nota dei movimenti del bambino nel grembo materno.
Il medico dirà come e quando annotare questi movimenti.

Analisi del sangue e delle urine

Il controllo della glicemia e della glicosuria è fondamentale in questo periodo. Il medico
potrebbe chiedere di effettuarlo molto più frequentemente di quanto non si facesse prima
della gestazione.

Il parto

A causa del maggior rischio, molti medici suggeriscono di anticipare la data del parto, sia
provocando il travaglio, sia tramite parto cesareo.
Molte donne preferiscono invece avere un parto naturale, e se il diabete non presenta
complicazioni e le condizioni generali non presentano anomalie, non c'è nessuna ragione
per impedirlo. Tuttavia, nei casi di bambini molto grandi (macrosomia) potrebbe essere
prudente ricorrere al parto cesareo. Nel caso se ne presentasse la necessità è bene
ricordare che il taglio cesareo è una delle operazioni più semplici e sicure.

Dopo la nascita del bambino

Problemi comuni da tenere sotto controllo

Un abbassamento degli zuccheri nel sangue del bambino: se il bambino è stato soggetto
alle alte glicemie della madre per molto tempo, può soffrire dell'improvvisa caduta degli
zuccheri nel sangue subito dopo il parto. Quando questo accade, il bambino ha bisogno di
un supplemento di zuccheri, sia endovena che per bocca. Il bambino dovrà essere tenuto
sotto controllo fiché gli zuccheri non saranno tornati a valori normali.

Bambino prematuro: un bambino prematuro richiede subito cure pediatriche intensive
altamente specializzate.

Necessità insulinica dopo il parto

Immediatamente dopo il parto - spesso entro alcune ore - la necessità di insulina potrebbe
calare notevolmente. Questo stato normalmente dura per un periodo di alcune settimane. La
maggiore attività portata dalle cure che un neonato richiede contribuisce a ridurre
ulteriormente tale fabbisogno. È utile tenere a portata di mano degli snacks in ogni stanza
mentre ci si prende cura del neonato, nel caso andaste incontro ad un abbassamento
improvviso della glicemia.

Allattamento

Non ci sono ragioni particolari, per una donna con il diabete, per non allattare il proprio
bambino al seno.

Bambino in unità di cura intensiva: anche in questo caso, potete allattare il vostro bambino,
ma dovrete aspettare che esca dal reparto di cura intensiva. Nel frattempo, il latte potrà
essere estratto manualmente, per mantenerne attiva la produzione finché il o la bambina
potrà finalmente succhiare al seno materno.

Uno spuntino prima di allattare: l'allattamento può causare una diminuzione degli zuccheri
nel sangue, può essere quindi consigliabile bere un bicchiere di latte, o latte e miele, prima
di iniziare ad allattare il bambino.

Mantenere il giusto apporto di liquidi e calorie: Quando si allatta al seno, si utilizza una
grande quantità di liquido, così lo si deve integrare bevendo molto più del normale. Inoltre
è necessario aumentare l'apporto calorico da 600 a 900 calorie al giorno per far fronte al
loro utilizzo nella produzione del latte.

Infezioni minori: bisogna prestare molta attenzione nel tenere ben pulite le mammelle ed i
capezzoli per prevenire le possibili infezioni. Ogni segno di dolore o arrossamento deve
essere prontamente riferito al medico. Le infezioni minori possono essere facilmente trattate
con antibiotici, e non sarà necessario sospendere l'allattamento.

Tre punti per una gravidanza sicura

Marito e moglie devono essere ben informati e impegnati a cooperare con il medico nel
dividere le molte responsabilità implicite nella gravidanza.

Ottenere competenti cure ostetriche, pediatriche e diabetologiche in un'istituzione che sia
equipaggiata per far fronte a gravidanze a rischio.

È essenziale mantenere un controllo ottimale della glicemia sia attraverso il controllo
domestico che la guida del medico.

Infine, una breve nota sul Diabete Gestazionale

Il diabete può in alcuni casi apparire in donne gravide che non hanno mai mostrato segni
di glicemia alta: questa condizione viene chiamata Diabete Gestazionale.

I cambiamenti ormonali della gravidanza sottopongono ad uno stress il sistema della
madre e in alcuni casi il pancreas non è in grado di produrre una quantità sufficiente di
insulina. Il trattamento del diabete gestazionale varia dalla dieta alimentare controllata
alla terapia insulinica. Mentre questo tipo di diabete normalmente scompare dopo la
nascita del bambino, il 30-40 per cento di queste donne sviluppano un diabete di tipo 2
(non insulinodipendente) entro 5-10 anni.

Riferimenti: “Pregnancy and Diabetes”, Juvenile Diabetes Foundation
Diabetes in Pregnancy, March of Dimes
Diabetes And Pregnancy, American Diabetes Association

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